律师论文

 
梅州市三者险诉讼案件的调研报告

客都律师事务所    胡继宏律师

   自《道路交通安全法》及其《实施条例》(下称道交法)、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》(下称法释[2003]20号)、《广东省高级人民法院、广东省公安厅关于〈道路交通安全法〉施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》(下称粤高法发第34号文件)等一系列法律法规及指导意见颁布实施以来,由于外部法律环境的变化,导致保险公司机动车第三者责任险诉讼案件大幅上升,并且在适用法律、理赔实务中出现了许多新问题。随着2006年7月1日《机动车交通事故责任强制保险条例》的施行(下称交强险),无论是交强险还是商业险的诉讼,对保险公司而言都面临着新的挑战和困境。本律师通过对梅州市几家车险业务量较大、三者险诉讼案件较多的保险公司进行调研,并对所代理的120多件诉讼案件进行总结,保证本调研报告的客观与真实。

一、三者险诉讼案件的分类。

   1、按诉讼的主体不同划分。
按诉讼主体的不同,可分为受害人起诉的侵权赔偿诉讼和投保人或被保险人起诉的保险合同诉讼。目前本律师出庭应诉的120多件诉讼案件中,98%以上属于受害人直接起诉的案件,只有2%左右属于投保人或被保险人起诉的案件。
   2、按诉讼的标的不同划分。
按事故造成损失的标的不同,可分为车辆与财产损失诉讼、人身损害(死亡)赔偿诉讼、人财兼有诉讼。目前诉讼案件中,人身损害赔偿诉讼的不确定因素最多,诉讼弹性也最大。

   3、按事故造成的主体不同划分。
按事故造成损害的主体不同,可分为对非机动车或行人损害赔偿诉讼、对第三者机动车辆损害赔偿诉讼、对第三者机动车辆的车上人员损害赔偿诉讼、对本车上人员(即保险车辆)损害赔偿诉讼。

   4、按保险车辆在事故中所承担的责任比例划分。
按责任认定的责任比例,分为按全部责任赔偿诉讼、按主要责任赔偿诉讼、按同等责任赔偿诉讼、按次要责任赔偿诉讼、按无责任赔偿诉讼。

二、三者险诉讼案件大量上升的原因。
   三者险诉讼案件在2004年5月1日之后大幅上升,其原因有保险公司管理服务不到位的内部原因,也有由于法律环境变化造成的外部原因,主要是外部原因。

(一)造成三者险诉讼案件大量上升的外部原因。
外部原因主要有:新法及司法解释的实施、法官审判理念和判决结果、交警部门的执法变化和医疗机构执业不规范等方面。

1、新法及司法解释的实施是引起三者险诉讼案件大量上升的直接原因。
  《道路交通安全法》及其《实施条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院、广东省公安厅关于〈道路交通安全法〉施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》、中国保监会2004年4月26日《关于机动车第三者责任强制保险有关问题的通知》(下称保监发[2004]39号)等一系列法律法规及指导意见颁布实施以来,由于外部法律环境的变化,是引起三者险诉讼案件大幅上升的直接原因。

2、法官审判理念和判决结果的影响,引导和促使当事人绕开保险公司的正常理赔程序而直接采取诉讼,是引起三者险诉讼大量上升的重要原因。
   由于目前对三者险诉讼的司法环境相对混乱,法院对于《道交通法》的适用,缺乏统一的标准,不同的法院甚至同一个法院不同的法官之间对同一类案件的判决结果差异很大,导致保险公司承担了较大的诉讼风险和保险责任,经过诉讼的第三者人身损害赔偿案件的赔付成本,远远大于正常保险理赔的赔付成本。主要有如下几方面:
A、把商业险与交强险等同,按照无过错责任原则判决由保险公司承担事故的全部责任。
大部分判决直接引用《道交法》第76条和保监发[2004]39号文件,认定目前保险公司承保的三者险就是交强险或与交强险性质相同,导致当事人对保险合同约定的保险责任产生误解,甚至纵容了一大部分负有事故责任的受害人理直气壮地对保险公司起诉。
B、负责事项和免赔条款不被法院认可。
保监会颁布的《机动车辆保险条款》和各公司的三者险条款中均有免责事由和负赔事项,这些免责事项和免赔条款大致包括:无证驾车、酒后或醉酒驾车、逃逸、车辆过户未批改、诉讼费用承担等内容。但是,大部分法院判决均将保险公司的赔偿责任认定为法定责任或行政责任,以所审理的案件性质为交通事故损害赔偿而非保险合同纠纷为由,不予审理保险合同约定的免责事项和免赔条款。导致了一部分投保人和被保险人不愿意采取正常的理赔程序,宁愿选择由受害人或鼓动受害人向法院起诉保险公司。既挑战了法律的严肃性和诚实信用、有约必守的法律原则,也引发了更大的道德风险。
C、随意适用格式条款的解释。
个别法院对一些财产损害案件的审理,往往引用保险法第三十一条规定“ 对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”,避开了《合同法》第四十一条确立的格式条款的解释原则,即先按通常理解予以解释,再适用疑义利益解释原则,从而认定保险合同中的免责条款无效或不生效。导致了一部分投保人或被保险人产生误解,认为对保险条款有争议就应当作出对被保险人和受益人有利的解释。
这种不顾其他解释规则而偏面作出有利于被保险人和受益人解释的审判方式,破坏了保险合同与规则体系,否定了保险合同作为民事合同的属性,过分地偏袒被保险人和受益人。
D、车上人员责任险按第三者责任险限额判决。
有些法院把保险车辆上的乘客,按照第三者责任保险限额进行判决,理由就是保监会颁布的《机动车辆保险条款》和各保险公司的三者险条款对第三者概念界定不明,而三者险条款中对车上人员责任是放在免赔或负责事项里面。在《机动车辆保险条款》第二条对第三者责任险的解释是“被保险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁,依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照保险合同的规定给予赔偿。”按上述条款解释,显然第三者也包括车上人员。
   法院的这种判决除了绕开保险合同外,更重要的是直接破坏了保险规则和保险行业惯例。在梅州各个法院中,平远法院是支持保险公司的抗辩理由,判决驳回车上人员要求按三者险限额赔偿的诉讼请求,兴宁法院则是在保险合同既有车上人员责任险也有三者责任险的情况下,选择适用三者责任险进行判决,偏袒了原告人。
E、判决由保险公司承担第一位的赔偿责任,并在强制执行程序中首先对保险公司采取执行措施。
大部分法院均判决由保险公司承担第一位的赔偿责任,或者判决与侵权人承担连带赔偿责任;在法院强制执行程序中,为了便于执行,往往直接执行保险公司。这是对保险公司不公,也是适用法律上的偏差。根据民法侵权原则,只有在共同侵权的情况下,才承担互相连带责任,履行也不分先后。但是,保险公司基于法律规定和保险合同关系参与诉讼的,不是侵权人,根据保险补偿性原则,不应当是第一顺序的赔偿责任人。法院的这种做法,等于放纵了实际侵权人的责任。
F、精神损失抚慰金判决由保险公司承担。
很多法院判决受害人的精神损失抚慰金也要由保险公司承担,并且各个法院、同一法院各个法官甚至同一庭室的各个判决中,对精神损失的金额判决差异也很大。目前保险公司未收取投保人关于精神损失赔偿的对价保费,并且根据《民法通则》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定,只有在侵权的法律关系中才存在精神损失赔偿问题,而保险公司作为合同法律关系中的当事人,是不应该承担精神损失赔偿的。
G、被扶养人有数人的,且年赔偿总额超过上一年度人均消费性支出额的,全部判决由保险公司承担。
有些法院判决对扶养费用未按法释[2003]20号第二十八条第二款计算,当年赔偿总额超过上一年度人均消费性支出额的,全部判决由保险公司承担。
H、对受害人的收入证明、居住证明、医疗机构出具的证明等证据认定过于随意。
在庭审质证中,有些受害人单位随意出具收入证明;有些街道办事处随意出具居住证明,而派出所一般根据街道办的意见盖章证实;有些医疗机构出具的后续治疗费、休息证明等与病历明显矛盾,但法院往往机械地要求保险公司进行举证反驳,未严格按照最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》进行质证认证。

3、交警部门的执法变化对保险公司的影响,是导致三者险诉讼大量上升的重要因素。
目前交警部门行政执法方面存在的问题,对保险公司的理赔服务工作产生了很大的影响,是导致三者险诉讼大量上升的重要因素。具体的问题有:
A、对事故责任的认定太随意,同一类型的事故,责任认定差异很大。
例如同为在高速公司上被追尾的交通事故,一宗被认定为无责任,另一宗负次要责任。类似情况很多,当然其中有个案客观实际差异的原因,但也有承办交警的业务水平差异,以及存在一定的个人主观问题。
B、对事故责任认定不服的救济措施缺失,导致法律适用的倒退。
《道交法》没有对事故责任认定不服的复议程序,造成当事人对责任认定不服而被迫诉诸法院。但由于审理案件的法官相对缺乏事故责任界定的专业知识,或考虑到公安交警部门的特殊地位,一般法院把事故责任认定作为铁证采纳,鲜见改变。最后造成的后果就是法律适用中救济措施的倒退,当事人之间的矛盾更加激化,导致社会公众对法律与执法的偏激和怀疑越来越严重。
C、交警在调解中起的作用不断退化,导致大量矛盾不能在一线直接解决。
一些交警对事故双方当事人之间的和解监督不力,调解工作不够细致,例行公事式经过二次调解后就出具调解书,然后告诉当事人到法院起诉。并且,在一线调解时,鲜见通知保险公司参加,在肇事者没有赔偿能力或缺乏赔偿能力的时候,没有保险公司这个新的赔偿主体出现,很难促使当事人和解。所以,交警部门调解作用的退化,也是使矛盾积能的重要原因。
不过,另一个极端就是交警部门利用自身的强势地位,迫使当事人按照其意图调解,当调解协议不能履行时,同样引发诉讼。

4、医疗机构执业不规范对保险公司的影响,是导致三者险诉讼案件大量上升的重要诱因。
A、医疗机构把交通事故受伤人员的抢救治疗,作为其经营利润的重要来源,导致事故损失的扩大。
目前社会普遍反映医疗费用高得让患者难以承受,而交通事故的医疗抢救费用更是高得离谱,日均高达万元的医疗费用案例并不少见,在医疗费项目中,各种与交通事故毫无关系的检查费用不断出现。由于医疗费用过高,当受害人和肇事人都难于承受的时候,被迫进行诉讼,保险公司也因此受诛连,因为,法院把这些费用大部分判决给了保险公司承担。
B、医疗机构从业人员盲目迁就患者,随意出具疾病证明等医疗意见。
医生随意为患者随意出具病休、后续治疗费、护理人员人次、是否丧失劳动能力等医疗意见的情况非常普遍,对患者有求必应。如有些十分轻微的伤者,远达不到评残标准,医疗机构却出具了休息半年甚至一年的疾病证明;有的伤者伤势并不严重或已基本痊愈,医疗机构仍为其出具了需要高达几万元的后续医疗费,如在揭东法院开庭的叶志旺案件,经调查该查实医疗机构出具了大量的假证明。而法院对这些明显不合理的医疗机构意见,往往机械地要求保险公司一方提供充分的反证予以推翻,否则均予以采信。而保险公司在调查取证权和客观条件等方面的限制,调查取证相当困难。

(二)造成三者险诉讼案件大幅上升的内部原因。
   内部原因主要有:投保人与被保险人对保险条款和法律法规的理解与保险公司发生分歧、保险公司业务员展业时工作不够细致及缺少索赔指导等方面。

1、投保人或被保险人对保险知识和法律法规的理解与保险公司发生分歧等方面原因。
投保人或被保险人对相关保险条款、保险原则及法律规定缺乏了解,甚至产生误解。相当多的投保人或被保险人对保险的补偿性原则缺乏了解,认为其只要是购买了“全保”,那么因交通事故产生的全部损失均要保险公司承担,一旦对保险公司的核损不满,动辄诉讼。
因此,也导致了有些投保人或被保险人提供虚假单证或通过交警、医疗机构出具一些不实的单证向保险公司索赔,在索赔未果时或干脆不按正常索赔程序,直接向法院起诉。

2、保险公司业务员展业时工作不够细致及缺少索赔指导等方面原因。
A、保险业务员存在的问题。
保险业务员推销保险产品过程中存在过失,往往只介绍或夸大保险产品的优点,对免责或免赔条款不予解释或解释不够;更有保险业务员在代办业务过程中,代投保人或被保险人在保险单上签名,致使保险公司在诉讼中处于不利境地。
B、保险公司内部缺少索赔指引,一线跟踪服务不到位。
有不少诉讼案件标的额不大,事故责任也明确,投保人或被保险人前来保险公司索赔时,保险公司内部缺少索赔指引,未明确告知索赔需提供的材料和理赔服务不到位,导致当事人多个来回白跑,受害人又迟迟得不到赔偿,故起诉至法院。

三、2006年上半年度梅州市三者险诉讼的法律环境。
基本扭转了不利于保险公司的诉讼局面、提高了调解结案率、减少了赔付率。

   (一)、基本扭转了不利于保险公司的诉讼局面。
2005年度全市各个法院对三者险诉讼案件的判决不尽相同,判决结果大多对保险公司相当不利,严重损害了各家保险公司的合法权益。主要表现为:
1、按无过错责任进行判决,判决保险公司对交通事故负全部赔偿责任。
2、判决保险公司承担精神损失费用。
3、判决保险公司承担诉讼费用。
4、有多个被扶养人的,按实际计算扶养费用并全部由保险公司承担。等等。
2006年度开始,通过行业协会的沟通,利用各种渠道向承办法官和法院领导灌输保险公司的意见和呼声,不利于保险公司的诉讼局面得到了扭转,主要表现为:
1、全市各个法院案件均统一按责任划分进行判决,但兴宁法院仍有个别庭室个别案件按无过错责任判决,保险公司的诉讼境地有了改变。
2、精神损失费用不再由保险公司承担,虽有部分法院仍然判决连带承担,但保险公司在理赔时可以扣减。
3、一审的诉讼费用保险公司不承担,保险公司只承担不服一审判决上诉后败诉的案件诉讼费。
4、有多个扶养人的,按最高法院人身损害的司法解释第二十八条计算,即“被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”。等等。

  (二)提高了调解结案率和减少了赔付率。
因为加强了与法院的沟通,在诉讼程序中相对取得了诉讼主动权,各保险公司的诉讼案件调解结案率明显增加。以本律师代理某保险公司的案件为例:2005年度审结的案件为32宗,调解结案仅为7宗,调解结案率为21.9%;2006年上半年度审结的案件11宗,调解结案为10宗,调解结案率为90.9%。
按照保险限额计算,实际为公司减少赔付率为34%,比2005年度有明显提高。

四、伴随三者险诉讼案件出现的新情况。

(一)追偿遭遇法律障碍。
由于目前三者险的判决中,法院一般没有支持保险合同中的免赔条款和免赔事项,必然导致保险公司增加了赔偿金额。但是,如果按《道交法》第76条之规定,按责任强制保险判决一般是没有追偿权的,纵然按《保险法》第51条之规定,对责任保险也是不存在追偿权的。例如本律师代理某保险公司对黄某某的追偿案件中,由于法律障碍问题,目前该案仍在梅州中级法院的审理中,据了解,正向广东省高院请示。
本律师认为,基于民法的连带责任原则和过错责任原则,保险公司对超过应承担赔偿份额,完全可以追偿。

(二)对将来法院审理商业三者险诉讼案件的方向难于把握。
这是各家保险公司都非常关心的问题,由于政府和法院基于保护弱者的角度出发,以及法院出于诉讼判决便于执行方面的考虑,加上已经形成的诉讼保险公司成风的法律环境,纵然是交强险实行之后,也难于避免受害人或法院继续将商业三者险追加为被告情况的发生,因为目前有些法院已按保险法第50条审理案件,没有了以前直接引用《道交法》第76条的审理方式,这是对各家保险公司的警示信号!

五、改善保险公司理赔环境、提高理赔服务质量的建议。
1、加强保险业务和法律知识的宣传。
面向社会加强相关法律及保险专业知识宣传,提高社会大众对保险的认识和了解。对投保人和被保险人在保险合同的解释,一定要做到细致、清楚、明确,不发生歧义。
2、提高保险从业人员各方面的素质。
提高自身业务人员及保险理赔工作人员素质,加强对业务人员及保险理赔工作人员的法律及保险专业知识再教育培训,使其业务素质不断提高。
3、改革和完善理赔服务方式。
改革、完善理赔服务工作管理制度与操作流程,变被动等待客户上门索赔为自身主动提前介入处理。
各公司内部要设备法律事务部,配备专业的法律人才,加强理赔案件的调解;承保业务员或理赔人员要积极参与诉讼案件的庭审,在实践中查漏补缺。
4、加强与各业务部门的沟通与协调。
加强与法院、交警等执法部门的沟通、交流,争取得到理解与支持,尽量改变目前保险公司的诉讼境地。
选择一些专业水平高、服务质量好的医疗机构,与其建立诚信合作关系。借助卫生行政主管部门及社会舆论的力量,对其从业人员加强监督。

综上所述,在《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后,对保险公司的司法环境将会比较统一,但保险公司被推向诉讼前线的局面估计难于改变,这要求每个保险公司都必须适应形势,不断提高管理服务水平,也要求保险公司的法律和理赔人员必须更加努力强化专业知识,更加勤奋敬业,不断总结经验、吸利教训,将保险公司因诉讼的损失降到最低限度。

                                      胡继宏
                                二00六年七月一日

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